Demande d'orientation d'un patient

Vous êtes professionnel(le) de santé et souhaitez orienter l'un(e) de vos patient(e)s vers le Dispositif Normandie Pédiatrie ? Ce formulaire vous permet de transmettre votre demande.

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Vos coordonnées :

* Prénom NOM

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Code Postal / Ville

* n°RPPS ou ADELI

* Membre Normandie Pédiatrie

Oui Non

J'atteste que le(s) représentant(s) légal(aux) du (de ma) patient(e) m'autorise(nt) à communiquer son identité ainsi que ses coordonnées et à être recontacté(s) par Normandie Pédiatrie.

J'atteste avoir recueilli le consentement du/des représentant(s) légal(aux) du mon/ma patient(e) dans le cadre de l'appui à la coordination de parcours proposé par le Dispositif.

Vous vous apprétez à nous transmettre le consentement des parents de votre patient. En savoir plus

Identité de l'enfant :

* Prénom NOM

* Date de naissance

* Parcours

Troubles du neurodéveloppement

Pathologies chroniques somatiques

Surpoids-obésité (IMC à préciser en commentaire)

Commentaire(s)

N'hésitez pas à transmettre tous documents susceptibles de permettre à l'équipe d'appui à la coordination de Normandie Pédiatrie de mieux comprendre la situation de l'enfant : copie de bilans, de courbes d'IMC du carnet de santé... par mail à contact@normandie-pediatrie.org

Coordonnées des parents (ou autres représentants légaux) :

Merci de mentionner en premier les coordonnées du parent désigné comme contact principal en vue d'un rendez-vous avec l'équipe de Normandie Pédiatrie.

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Adresse (si différente)

Dispositif anti-robot